肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性传染病，是我国法定乙类传染病。近年来虽然发病率有所下降，但仍然是全球范围内的重要公共卫生问题。掌握肺结核的病理特征、临床表现、诊断方法和化疗方案，是每一位医学生的必修课。

一、肺结核的病理变化——渗出、增生和坏死三种病变并存

结核病的病理特征是结核结节和干酪样坏死。结核结节由上皮样细胞、郎罕巨细胞和周围聚集的淋巴细胞组成，是结核病的特征性病理改变。干酪样坏死是凝固性坏死的特殊类型——坏死组织彻底失去原有结构，肉眼呈淡黄色、细腻、似干酪，镜下为无结构的颗粒状红染物。

原发性肺结核是指初次感染结核菌引起的肺结核，多见于儿童。典型病变包括原发病灶(肺上叶下部或下叶上部)、淋巴管炎和肺门淋巴结结核，三者合称“原发综合征”。绝大多数原发综合征可自愈(病灶纤维化和钙化)，少数可发展为血行播散(粟粒性肺结核)或继发性肺结核。

继发性肺结核多见于成年人，病变常位于肺尖部(锁骨下区)，是临床最常见的类型。病理变化多样——浸润性肺结核以渗出为主，形成肺尖部浸润灶;空洞性肺结核是干酪坏死物经支气管排出后形成空洞;结核球是纤维包裹的干酪灶，直径<3cm;慢性纤维空洞性肺结核是病程长、反复发作的结果。

二、肺结核的临床表现与诊断

肺结核的临床表现多样。全身症状包括发热(长期低热、午后明显、可伴盗汗)、乏力、食欲减退、体重下降。呼吸道症状包括咳嗽(持续咳嗽超过2周应警惕肺结核)、咳痰(可为白色黏液痰或脓性痰)、咯血(约1/3患者有不同程度咯血)、胸痛(累及胸膜时)。不同类型肺结核的X线表现不同——浸润性肺结核表现为上肺野片状或云絮状阴影;空洞性肺结核可见薄壁空洞;结核球为圆形或类圆形致密影、边缘清楚、可有钙化;粟粒性肺结核表现为两肺弥漫性分布的大小均匀的粟粒状阴影(急性血行播散)。

诊断依据包括临床表现(持续咳嗽>2周+全身中毒症状+X线异常)、影像学检查和病原学检查。痰涂片抗酸染色找抗酸杆菌(快速、简便但敏感性有限，需至少3次留痰提高阳性率)、痰培养(金标准、可进行药敏试验但耗时长)、T-SPOT.TB/IGRAs(γ干扰素释放试验)辅助诊断(比PPD更特异)。分子生物学检测(GeneXpert MTB/RIF)快速检测结核菌及利福平耐药性，是世界卫生组织推荐的快速诊断方法。

三、肺结核的化疗——规律全程是关键

结核病的化疗遵循“早期、联合、适量、规律、全程”的十字方针。初治涂阳肺结核的标准方案是2HRZE/4HR(2个月强化期：H异烟肼+R利福平+Z吡嗪酰胺+E乙胺丁醇每日一次;4个月巩固期：H+R每日一次)。利福平是抗结核治疗中最核心的药物，也是耐药监测中最关键的药物。

药物不良反应需关注：异烟肼可引起周围神经炎(可合用维生素B₆预防)，利福平可使尿液、泪液呈橙红色(属正常现象、预先告知患者)，吡嗪酰胺可引起高尿酸血症和肝损伤，乙胺丁醇可引起视神经炎(影响红绿色觉，需定期检查视力)。治疗期间需定期复查肝肾功能和视力，监测不良反应并及时处理。

肺结核是呼吸系统的重要考点。暑期复习建议把肺结核的病理类型、X线表现特点和标准化疗方案系统掌握。复习中遇到任何疑问，欢迎随时咨询启航考研!